今年4月，台湾护士林美琪以《台湾护理师的黑暗期(The dark moment of nurses in Taiwan)》为题向美国CNN投稿，并附上护士边吊点滴边值班的照片，文图均被刊载。5月，台大医院外科总医师洪浩云在Facebook上发文《我为何最后决定放弃外科走医美》，一周贴文十则，完整陈述为何要离开台大医院，贴文引起了年轻医师们的热烈讨论。

32岁的洪浩云是台大创院以来，第一个拿到外科专科执照但随即却不接受续聘，转投医学美容诊所的医生。台湾医界人士分析，在他开了第一枪之后，未来将有更多人追随他的脚步，传统外科面临崩盘危机。

除了外科，台湾内外妇儿这四个传统科室，近年在台湾也屡屡出现住院医师招不足额甚至招不到人的现象，被称作“四大皆空”。

危机、崩盘、罢工、抗议，似乎已经成为台湾健保的关键词。这与数年前台湾健保所获得的赞誉大相径庭。

始建于1995年的全民健保体系，曾因质优价廉而蜚声国际，17年来屡受好评。2000年，《经济学人》将台湾医疗保健评为世界第二，仅次于瑞典；2003年，美国广播公司制作节目赞扬台湾健保，指出每人每月平均付20美元的保费，每次看诊平均付挂号费4到10美元，就可以到特约医院找任何医师看病；2008年、2010年，《纽约时报》著名专栏作家克鲁格曼两次发文，大赞台湾医疗体系的好处。

从“世界最好”到“崩盘”，台湾健保体系怎么了？

台湾心脏外科权威、台湾振兴医院心脏医学中心主任魏峥在接受中国健康界专访时坦率表示，台湾健保建立得太仓促，医生在制度建立初期的沉默酿成了苦果；台湾引以为豪的健保和医院评鉴制度，试图用最低的成本提供最高质量的医疗服务，17年来最终带来副作用，令医院苦不堪言；而在“民粹”倾向下，政府将健保变成了福利，对民众有了过多承诺，却将无力履行承诺的矛盾转嫁给了医院和医生。

魏峥曾担任三军总医院心脏外科医师，振兴医院院长。他不但是台湾心脏手术的翘楚，也是世界知名的心脏外科权威。他于1987年完成台湾首例心脏移植，1996年成功完成世界首例置换全人工心脏后，顺利施行心肾移植病例，1998年完成全世界首例运用自体心脏移植方法，将心脏移出胸腔，成功修补左心室破裂的案例，2001年成功完成全球首例以不输血方式，进行2岁幼童的心脏移植术，2003年以缺氧13小时的心脏成功完成心脏移植，为全世界在体外最长的纪录，突破传统心脏移植4至6小时缺氧的限制。

魏峥的患者术后存活率也领先全世界。根据2009年9月底的统计报告，他所领导的心脏移植小组共完成330例心脏移植手术，其中1年存活率为87%，5年存活率为75%，10年存活率为59%，15年存活率为50%，远超过美国相关组织所发表的数据。而2010年振兴医院心脏移植小组完成的心脏移植病人中，有3名患者迈入存活第20年，其中1人更是亚洲存活最长的换心人。

但这位台湾名医在接受中国健康界采访时，也屡屡感叹台湾医疗环境的恶化。据他介绍，在医保给付不足的境况下，台湾大多数医院面临亏损，而医生和护士的薪酬已多年不变。今年春季，魏峥曾率振兴医院团队参加“北京京交会”，他希望以台湾高质量的医疗服务吸引大陆病人前去就诊，以缓解医院收入不足。

有台湾健保的前车之鉴，军人出身、性格坦率的魏峥直言，大陆现在建立全民医保，必须吸取台湾的教训。其中之一就是，不能将保险当作福利来提供。此外，在他看来，“台湾医保最糟糕的，也是要引以为鉴的地方就是，台湾医保尽量不给你钱，而台湾卫生署偏偏一直在要求质量的提高。”

而台湾与大陆在药价与医患等问题上的诸多相似之处，同样令人深思。

“台湾健保建立得太仓促”

中国健康界：从1995年到现在，台湾健保已经走过了17年，也获得了很多好评。但这两年，尤其是今年，不断有医护人员抗议、罢工。为什么会这样？

魏峥：台湾医保当初建立得太仓促了，时间久了以后会越来越难维持。台湾实施健保早期，医界对制定政策这种事情太不重视，都觉得不关我的事情。医生只顾看病、开刀，结果政策制定之后发现了很多问题，但这时已经很难改变了，后来医界反弹，弄到双方关系都很不好。

大陆现在也在走这条相似的路。在这个过程里，我觉得有很多事情必须先注意到，免得到后面有很多事情产生偏差但再也改不好了。台湾早期，有一部分人有保险，还有很多人没有保险。对那些没有保险的人，生病后支付医药费是件很困难的事情，所以现在走“全民医保”这条路是绝对正确的。但在决定要做这件事情的时候，要先把一些原则想好。如果做下去之后再慢慢改，可以小改，大改就不行了，因为整个结构已经固定了，再改很困难。走这条路时可以参考台湾的一些错误的经验，这些经验是很可贵的。

“既让马儿跑又不让马儿吃草”

中国健康界：从1995年算起，台湾健保有17年了，但问题是从什么时候开始出现的？

魏峥：问题是这几年陆续出来的。可能时间长了，一些副作用也开始出现了。所谓的副作用就是，台湾医保是用最低的成本达到最高的效果。台湾医保最糟糕的，也是要引以为鉴的地方就是，台湾医保尽量不给你钱，而台湾卫生署偏偏一直在要求质量的提高。

台湾的医院评鉴中常常有一些理论派或者理想派，要求很高，导致人事成本很高。比如护理管理，负责护理评鉴的人都是博士，可是都没当过护士，是理论派。检查时要求各项工作都有记录，不管是用电脑还是手写，很多指标都要写得很细致，结果护士上班后通通在写记录，导致本来应该五点下班，八点还没做完。

健保局也是，他对医院的给付会打折扣。比如说这个医院这个月总共做了一亿，申报了一亿元的健保给付，但是健保因各种理由只给七千万。可是医院的钱已经花了啊！这里面管这个事情的人权力很大，医生就很倒霉，向他们写东西申诉，天天搞这些东西没有时间看病人。

另外，台湾健保体系现在最大的问题，我觉得就是推行长期照顾。钱只有这么多嘛，但是提供好多高端的医疗服务。这里先不提技术，我们医生的技术便宜就算了，药品、材料费用几乎已经到了都给的程度。它为什么敢都给呢？健保局在搞DRGs，也就是按病组付费，它对病人讲“我健保局什么都可以支付”，但实际上，钱就这么多，最后就是医院倒霉。

中国健康界：这是“既让马儿跑又不让马儿吃草”。

魏峥：是的。而真正问题的症结在哪里？是政治和选举。台湾不管在野党还是执政党，都在搞民粹，为了选举，他们都跟大众讲“你们都不要花钱”。最后呢，钱就只有这么多，那么健保就通过各种办法削减对医院的给付。比如说，医院申报了一千五百亿支出，但健保只有一千亿，那健保就会打七五折给付。这个怎么得了？

台湾的医院现在亏损很严重。举振兴医院例子，病人很多，到处都是病人，可是做一个赔一个，去年我们的收入是40亿新台币，但只赚了2000万(新台币)，今年我估计会亏损。现在大部分医院都这样，不赚钱。前几年比较好的时候，利润在5%已经就很不错了，长庚医院可能稍高一点。

这几年健保打折扣打得越来越多了，比如说原来医院支出一块钱，健保就支付一块钱给医院；之后慢慢变成一块钱给9毛5，九五折；再之后慢慢变8毛6，八六折。我们的利润本来就只有1%，你再给八六折怎么行？问题就出在这里。

那么现在医院提供给病患的服务好不好？还是很好。因为你无法改变。为什么？这就是健保局厉害的地方。医院如果把服务质量降低了，还是没办法把钱赚回来，它这个点值打折扣还是照打。最后医院怎么办呢？就变得要冲业绩了，明明健保的给付打折了它还是尽量做，报得越多越好。报一些虚假的，当然不会报得太离谱被抓到，报得多然后即使打折了还能少些损失，这样守规矩的医院不就是要倒霉？

所以我说，台湾的制度到今天出现这么多问题，首先是因为政治、选举，然后因为乡愿，再加上医生太好讲话。台湾的医生绝大多数还是很能忍耐的，忍耐到最后都不去计较这个事情。可是护士就不愿意干了，因为护士都年轻一点，所以护士就上街了。因为她们一直加班一直加班，加班很严重，这边不给钱，但那边又让你要求这么多事情。

全民健保不能变成“福利”

中国健康界：大陆也在建立全民医保体系，我们应该吸取台湾的哪些教训？

魏峥：首先，全民医保不能提供奢侈医疗。对全民医保，我有三个观念：一、它原则上应该是保险制度而不能当作福利，因为福利永远是不够的，而保险的原则是，你付保险费，进而享受后面的疾病治疗；二、预防医学也要好好做，否则，光做治疗，预防医学没有好好做，有些疾病不断增加，后面投入的治疗费用会很高很高；三、医疗的发展太快，不能够无限制满足所有人的需求，这是一个大问题。

全民医保真正应该提供的是基本的医疗，而不是奢侈的医疗。假如你有一个基本医疗存在，你就不必提供奢侈的医疗。奢侈的医疗可以让它存在，但生病的人自己应该去负担这个费用。国家只负责基本的医疗，你不能让人生病没地方可以看。

其次，无效的医疗要把它找出来。现在的无效医疗最花钱，比如说癌症的标靶治疗。一个人生了癌症，一用就是几十万人民币，结果只能延长一两个月的寿命，这方面意义不大。所以要由很有智慧的人去制定这方面政策。无效医疗还包括“该放弃就放弃”，比如说一些在监护病房里拖了很久的病人，最后还是活不了，这样的情况下是不是应该一直提供医疗服务？

另一个比较有争议的情况是，长期慢性病的治疗。长期慢性病的确是社会一个很大负担，对家庭也是很大的负担，。欧美社会的医疗好到不得了，他们还提供家庭访视，要请很多很多人去照顾这些病患。但是美国再下来我看就是不行了，因为你的经济没有达到这个程度。

这方面比较困难的地方在于，从人道的角度来讲，好像不管他不行。但是，这是不是政府的责任？这是一个问题。如果你把它当做政府的责任，它就变成了一个医保应该负担的东西，费用就不得了，而延长的寿命有没有意义？

无效医疗还包含，病患要不要签字同意所谓的放弃急救。我们现在很多病患签字“放弃急救”，接受度其实很好。实际上，大部分人看到医院里病人插着呼吸机躺在那里的那种样子，很多人都会申请签这个“放弃急救”。这实际上也能节省不少医疗成本。

另外，和台湾不同，国内的医疗市场太大了，应该去发展自己的医疗产业，不论是药品还是器械。同样的东西可能在国外很贵，在国内就可以以一个比较便宜的价格生产出来。这方面，应该注意，审查机构不要人为耽误太多的时间。

再者，要避免浪费。人心都是这个样子，保险给付的范围很广，医生用的时候就想，病人本来不需要用这个东西我也给用，为什么？有时候是为了回扣。这是人之常情，但要适度地来做些防范。医生台面上的收入太低了，他不得不从别的地方又要从别的地方弄些好处，其实这些好处不如直接给医生算了，以免出现影响治疗的行为，比如说不该开刀的开了，不该用的材料用了。即便在台湾也会有这个问题，也是这个心态。

台湾早期，很多病人自费的时候，滥用很少出现，但医保实行后就出现了滥用。为什么？病人自费的时候医生还会有点顾虑，万一手术不成功，病人可能就不付钱，医生也很麻烦。这就必须要去遏制，要定出一些标准，不能通通纳入给付范围，尤其是对于一些比较贵重的药品和材料。

一些无效的医疗，干脆就不要由医保给付，要由市场去解决。什么市场？有钱的人自己愿意多花钱，想多活两个月，那就给他用吧没有关系。

台湾药价降得“太过头了”

中国健康界：在大陆的医疗体系改革中，药价也是一个焦点问题。

魏峥：是的，定价制度是相当讲技巧的事情。这方面台湾也有教训，往往定价定得过头了，这也值得大陆借鉴。

在台湾，药品价格由医院自己采购，比如这盒药，健保部门给医院定五块钱，医院的采购成本可能只有三块钱，还赚两块钱，其实理论上这是很合理的，因为医院不可能不挣钱。医院有本事把价格讲下来是好事，因为其它医院可能要花四块钱。但是在台湾，老百姓不太懂，政客拿这件事炒作，健保局也爱拿这两块钱炒作，向媒体放话，把这个叫做“药价黑洞”。结果是，医院的名声很难听，变成医院通通在干坏事这种感觉。

刚刚讲的五块钱的药，过一两年，当健保部门发现医院的采购成本是三块钱，就会把定价改成三块钱，让医院一毛钱不赚；后来发现医院和厂家将价格谈到两块五，健保定价又会改成两块五，这叫医院怎么活？所以现在医院很难生存，很多医院就一直在减薪，减医生的薪，护士的薪。医生护士的薪水已经一二十年不增加了，可是物价一直在上涨。

中国健康界：台湾的医疗定价机制是怎样的，是健保局自己定价吗？

魏峥：是的，由健保局定价。台湾在全民健保之前，有公务人员保险和劳工保险，公务人员保险定价比较高，劳工保险定价比较低。而在建立全民健保的时候都直接用劳保的定价。那时医生也都不管定价这件事情，因为当时很多医生还是拿病人好处的，他不在乎定价这件事，认为“随便”。但是慢慢走到一定程度，医生也不敢拿红包了，而医保的定价又很低。这时候医生和医院再争取，但医保已经不会让步啊，说自己“钱不够用”。

台湾的医疗定价还参考了美国的定价方法。这套方法在美国其实用得不错，它是把所有医疗项目按困难度定一个差异表出来。比如说，检验的部分，一个简单的血液检查是5点，那么最困难的可以设50点，各种不同的检查可以在5点到50点之间。外科也是有这个点数分布，比如盲肠手术是5点，心脏手术可能就是500点。

但关键的是，每一个科的点值是不一样的，也就是说，可能外科的1个点的点值10块钱，但血液的点值只有1块钱。但台湾健保当初引进这套定价系统的时候，将不同科的点值通通弄成一样了。我们当时一看就傻眼了，怎么外科的那么少？可是当时他们就说以后再调整，结果就再也不调整了。医保给内科、外科、妇产科太少了。重症科的点值在美国是很高的，在台湾就很低，所以很多医院就不做重症医疗了，划不来。有些科反而比较好，像放射治疗科。

医保局“千万不要制造问题”

中国健康界：听起来，健保和医院之间一直在博弈。

魏峥：是的。实际上，整个医保要和医院、医生配合起来把事情解决好，不应该对媒体放这个话。医院里面那么多员工，不光医生、护士、清洁工，所有人其实都在帮健保局做事，在帮忙照顾大家的健康。医院在和健保局合作，怎么能动不动抹黑医生、抹黑医院呢？这样多弄几次，医病关系就变很坏，病人会觉得所有医生都是这样。可是大部分医生不是啊。少部分医生有问题，就处罚他，可以吊销他执照，但是不要动不动上媒体。医保局要想办法维持医生和病人之间互信关系，千万不要制造问题。

你看，台湾的医疗制度已经是很好很好了，老百姓满意度是世界第二，结果还是天天骂。为什么？就是媒体制造了好多这种东西。台湾的媒体没有什么管束，有一个医生干了坏事，媒体就报道出来，把医生弄得很没有道德，其他有道德的医生就变得很难做。

我们现在跟患者讲话的时候有些还要录音，我也让病人知道我在录音，这样也许他哪天想告我的时候会因为有这段录音而放弃。所以医患关系一定要维持好，不维持好肯定会两败俱伤。对于医生不好的行为，一定要管理、处分，但不能够动辄上媒体。

病患“有利可图就去告”

中国健康界：这两年，大陆医生和患者之间冲突频发。台湾的医患不信任也很严重吗？

魏峥：对，这是另外一个重点。有些医生的不好行为上了媒体，民众以为医生都是坑钱的。即便到现在，医生的薪水很久都没有涨了，但民众还以为医生赚了很多钱。以前的医疗纠纷，赔个几十万一百万台币差不多了。最近有好几个案例判了三千万。医生其实没有什么大错，这样的案子判下来法官一个学一个。

法官跟医生之间的关系并不是很好，他站在患者那边。其实台湾的法界也是蛮黑暗的，比这边好不到哪儿去。这就是个大问题。台湾的法界我要这么讲，大概就是两类人，一类就是很会念书的，尤其是女孩子，念书很好很快就当了法官。她啥事都不懂，什么世面都没见过，天天晚上看韩剧啊，要凭着这些来判案的话，那就……另外一种就是，年纪大了经历过很多世故了，住豪宅买古董，非常有钱，哪来的钱？想想也知道。这两种最多，好的法官不多了。这就是为什么说，我们医生很倒霉。

再加上现在经济不好，病人告医生就更多了。以前的病患还顾到一点面子，比如说医生已经尽心尽力了，他告医生会有一点不好意思。比较老一辈的病人会有这样的观念。但现在不一样，年轻人听说告医生一下可以拿几千万，那你不想告也会想告了，对不对？你只要闹，你敢闹，面子要不要没关系。现在不怕丢脸啊，上媒体去闹。这个医院也怕，赔点钱能不上媒体最好了，不管医院有没有错，这样就养成了这个坏习惯。病患觉得有利可图他就去告，律师也会去怂恿他。这是另外一个问题。

希望吸引大陆病人就诊

中国健康界：台湾的医生和医院收入的主要来源就是健保？

魏峥：对，主要都是，所以这十几年来，台湾医生的收入没有增长，而很多医院都在亏损。

中国健康界：我们知道振兴医院是宋美龄女士在上世纪60年代创办的，为了让台湾3万多小儿麻痹症患者能得到免费救治。目前振兴医院最著名的就是您所领导的心脏外科。您此次率团来北京参加京交会，目的是什么？

魏峥：我们这次来大陆，也是希望吸引更多内地病人去振兴医院就诊。现在医院靠医保越来越难以维持。但振兴医院本身有这个能力，整个医疗体系都很健全，为什么不收一些自费的病人？

我们希望看到一些内地人去台湾旅游时顺便做个健康检查，或者去我们的医院看病。现在偶尔也有比较有身份的大陆病患去台湾做手术。对于台湾的医院来讲，能收医保费用的两倍，我们就很高兴了。实际上台湾的很多医疗服务定价非常低，并不比大陆高，即使我们向自费患者收取医保两倍的价钱，患者也觉得便宜，而这类自费病人可以维持我们医院的生存。一个月能有几个这样病人来做手术，就可以维持医院的生存和医生的待遇。我们的胃口不大。

举个例子，台湾的心脏移植手术，医保病人大约100万新台币的花费一毛钱都不用出。但在美国，同样的手术需要花230万美金，是台湾的60倍。心脏移植手术是比较麻烦的，美国太贵了，现在有美国的保险公司正考虑把病人转到台湾来做手术。再比如肾移植，在台湾，肾移植按DRG结算，很长时间里所有花费通通包在一起，只收24万台币，大约6万人民币。最近几年因为我们的争取才稍微升高了几万。而这24万费用里手术费只有大概不到两万台币。

中国健康界：相当于4000块人民币？太不可思议了。

魏峥：连你们都觉得不可思议，不像话吧？但这个标准执行了很多年。

中国健康界：除了振兴医院，我们看到台湾近年来也在发展医疗旅游，这方面进展如何？

魏峥：目前为止，来台湾看病的外国人不算多。在这一点上，台湾做得不如新加坡。新加坡旅游医疗营销得很厉害，但不管新加坡还是香港，其实医疗水平并不比我们好。以心脏移植为例，我们的成功率绝对比他们高，可是很多华侨花很多钱去那边做手术，但这可能还是因为台湾这方面的通路没有做好，比如保险的给付没有很好对接。